close

Informacja dotycząca plików cookies
Informujemy, że używamy informacji zapisanych na urządzeniach końcowych użytkowników przy pomocy plików cookies, w celu dostosowania naszego serwisu do indywidualnych potrzeb użytkowników. Pliki cookies użytkownik może kontrolować za pomocą ustawień swojej przeglądarki internetowej. Korzystanie z naszego serwisu internetowego oznacza, że użytkownik wyraża zgodę na ich zapisywanie. Zgadzam się, nie pokazuj więcej tej informacji
Szczegóły polityki cookie

 Wtorek, 2019-07-16

  Najstarszy w Polsce portal o crossdressingu i transpłciowości
  Istniejemy od 2004 roku

  Ilość odwiedzin: 8163720, ilość odsłon: 64873352
Na skróty
 Familia
 Forum
 Co nowego na forum
 Blog
 Video
 Księga gości
Menu
Strona główna

Ogłoszenia

Aktualności

Nowości w portalu
Nasze projekty
Bieżące wydarzenia
Imprezy i spotkania
Kalendarz spotkań
Od redakcji
Listy do redakcji
Najpopularniejsze

Transpłciowość

Pojęcia
Identyfikacja
Terapia
Pomoc
Przeciw transfobii

Magazyn

Z kraju i ze świata
Zjawiska
Sławni transi
Na granicy płci
Miej świadomość
Prawo
Religia
Moda
Plusy / minusy
Ciekawostki
Na luzie

My i nasi bliscy

LadyLike
Żyć z „nią”
Ja i mój związek

Kultura

Prasa
Teatr
Filmy
Literatura
Grafika
Piosenki

Kawiarenka

Przemyślenia
Moja wielka przygoda
Mój pierwszy raz...
A to ja właśnie...
Transowe przygody
Moje przygody z Anną
Pamiętnik Alex
Wspomnienia Iwony
Opowiadania
Felietony w szpilkach
Biuta Bino

Transformacje

Dbamy o ciało
Makijaż - porady
Ubiór
Włosy i peruki
Dodatki
Tips & tricks
Jak oni to robią!
Makijaż – kurs
Z pomocą medycyny

Poradnik

Przewodnik
Rozmiary
Ciekawy produkt

Katalog

Nasze profile
Specjalnie dla nas
Miejsca i Kluby
Polecamy sklepy
Linki
Pliki do pobrania
Programy

Kontakt

Redakcja
Księga gości
Użytkownicy
Nasza mapa
Najnowsze artykuły
Sobota nad morzem. (111)
2019.07.23 Katowice. Wtorkowe pogaduchy przy kawie (26459)
2019.07.16 Katowice. Dyżur psychologa (26011)
Oczami Nowicjuszki (6584)
Do trzech razy sztuka czyli ... (7729)
Wiosenne Plenerowe Trans Party 2019 (21308)
Spostrzeżenia z życia transki (11923)
Trans Sylwester w Tęczówce (18748)
2018.11.24 Katowice - Trans Wieczorek w Tęczówce (21876)
2018.09.7-9 - Plenerowe Trans Party (32636)
...więcej...
Najczęściej czytane artykuły
Wymiary... idealne (699933)
Tucking&taping, czyli jak pozbyć się wypukłości w kroczu (600357)
Strony prywatne (375320)
Fryzura i makijaż, a kształt twarzy (326422)
Zakupy za granicą (291970)
Wiązanie krawata (271650)
Jaka fryzura? (235725)
Jak zrobić samemu udane zdjęcia? (234684)
Zakupy w Polsce (225714)
Zestawienie rozmiarów obuwia (221996)
...więcej...

Powrót do: Terapia

Transseksualizm - rozpoznanie i leczenie zespołu dezaprobaty płci
Liczba wyświetleń: 31375


W skrócie:Osoba dotknięta zespołem dezaprobaty płci ma do wyboru wiele możliwych opcji związanych z różnorodnością zmian fizycznych, stylu życia, orientacji seksualnej oraz manifestowania swojej odmiennej płciowo osobowości. Pacjentom proponuje się też wiele rodzajów leczenia zmierzającego do zmian fizycznych.

Do artykułu dodano 31 komentarzy. Pokaż komentarze.
Po początkowym okresie fascynacji zjawiskiem zmiany płci w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych zainteresowanie tą tematyką opinii publicznej i naukowców niemal całkowicie zanikło. Sytuacja zaczęła się zmieniać dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych na skutek tego, że przestano uznawać homoseksualizm za patologiczną orientację płciową oraz dlatego, że wykształciła się bardzo zróżnicowana społeczność transseksualistów na wiele sposobów łączących męskość z kobiecością. Obecnie zatem kwestie związane z zespołem dezaprobaty płci budzą coraz większe zainteresowanie zarówno badaczy, jak i ogółu społeczeństwa. Terapeuci zaś mają do czynienia z bardzo zróżnicowaną grupą ludzi nietypowo spostrzegających swoją tożsamość płciową, takich jak transseksualiści, transwestyci, she-males1, osoby należące do trzecie płci2, osoby dwuseksualne3, drag queens, drag kings oraz cross-dressers4.

Ze względu na negatywną społeczną ocenę zaburzeń tożsamości płciowej trudno jest dokładnie określić częstość ich występowania w populacji osób dorosłych. Najbardziej precyzyjne dane pochodzą z Holandii, gdzie badania wykazały, że jeden na około 11 tysięcy mężczyzn i jedna na około 30 tysięcy kobiet zgłasza się na terapię w związku z tego typu zaburzeniami (Bakker, van Kesteren, Gooren, Bezemer, 1993). Wydaje się jednak, że przytoczone dane również nie pokazują prawdziwej liczby osób inaczej niż ogół przeżywających własną tożsamość płciową, ponieważ większość cierpiących na te zaburzenia nie podejmuje leczenia. Niezależnie od tego dla celów niniejszego opracowania koncentruję się na osobach przychodzących po pomoc terapeutyczną w związku z zespołem dezaprobaty płci, który definiujemy jako niezadowolenie z własnej płci biologicznej.

Czwarte wydanie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) podaje następujące kryteria zaburzeń tożsamości płciowej: (1) niezadowolenie z własnej płci biologicznej oraz (2) pragnienie bycia osobą płci przeciwnej. Opis tej jednostki chorobowej zastępuje definicję transseksualizmu, chociaż nadal terminem tym powszechnie określa się ludzi chcących zmienić płeć. Ponieważ jednak u niektórych osób zespół dezaprobaty płci nie łączy się pragnieniem jej zmiany, można powiedzieć, że nowy termin obejmuje znacznie szerszy zakres zjawisk niż dotąd stosowane określenia. Termin „odmienne przeżywanie tożsamości płciowej” odnosi się do wielu przypadków identyfikacji płciowej, wykraczających poza prosty podział na kobiety i mężczyzn. Jest on powszechnie używany w środowiskach alternatywnych. Należy pamiętać, że wiele osób przyjmujących cechy płci przeciwnej nigdy nie zgłasza się na leczenie, gdyż dobrze czuje się ze swoją nietypową tożsamością płciową.

Zjawisko nieidentyfikowania się z własną płcią biologiczną znane było już w starożytności. W starożytnych mitach, a także we współczesnych opowieściach odnajdujemy bardzo wiele postaci, które z najróżniejszych powodów zmieniają płeć na przeciwną lub zachowują się jak płeć przeciwna (Bullough, Bullough, 1993). Jednym z najbardziej znanych przykładów z mitologii greckiej jest Terezjasz – mężczyzna, którego bogowie przemienili w kobietę. Ponieważ poznał, jak to jest być zarówno kobietą, jak i mężczyzną, uznano go za mędrca i wróżbitę, co jest częstym motywem kojarzonym z odmiennym doświadczaniem tożsamości płciowej. Bullough i Bullough (1993) podają liczne historyczne przykłady transwestytyzmu, przyjmowania cech płci przeciwnej oraz zmiany płci. Zachowania takie odnotowujemy u katolickich świętych, francuskich arystokratów, wielkich polityków oraz sławnych artystów. Autorzy wysuwają hipotezę, że w cywilizacji zachodniej kobiety odgrywały role męskie przede wszystkim po to, by zyskać męskie przywileje w zdominowanym przez mężczyzn społeczeństwie. Mężczyźni natomiast odgrywali role kobiece, najczęściej nosząc damskie ubrania, głównie dla podniet seksualnych i rozrywki. W innych kulturach wykształciły się z kolei niszowe grupy społeczne, złożone z osób o odmiennej tożsamości płciowej, wobec których nie ma takich uprzedzeń, jakie występują w cywilizacji zachodniej (np. beraszo w społeczności rdzennych Amerykanów czy indyjscy hijrowie, którzy żyją wśród ogółu społeczeństwa jako tzw. trzecia płeć) (Denny, 1997).

Jeszcze niedawno w kulturze zachodniej nastawienie do osób odmiennie przeżywających swoją tożsamość płciową było zdecydowanie negatywne. W wykorzystywanej przez inkwizycję księdze Malleus Maleficarum5 (odpowiednim DSM z przełomu XV i XVI wieku) stwierdza się, że przyjmowanie tożsamości lub noszenie stroju płci przeciwnej jest przejawem uprawiania czarów. Zalecane tam środki zaradcze są bardzo radykalne (np. palenie na stosie). Dopiero w XIX wieku „polowanie na czarownice” ustąpiło medycznym metodom leczenia zaburzeń tożsamości płciowej. Tym niemniej ogólne nastawienie do problemu zasadniczo się nie zmieniło. Jeden z pierwszych współczesnych seksuologów, Richard von Krafft-Ebbing, w swym najważniejszym dziele Psychopatia Sexualis (von Krafft-Ebbing, 1906/1933) określił zaburzenia tożsamości płciowej jako perwersję seksualną wynikającą zwykle z nadmiernego uprawiania seksu lub masturbowania się. Późniejsi badacze, jak na przykład Havclock Ellis czy Magnus Hirschfeld, starali się przyjąć bardziej humanitarną i naukową postawę względem tego zjawiska (Bullough, Bullough, 1993).

Zaburzenia tożsamości płciowej w dzieciństwie i okresie dorastania

Chociaż artykuł ten dotyczy zespołu dezaprobaty płci u osób dorosłych, należy najpierw przyjrzeć się analogicznemu problemowi u dzieci i nastolatków. Czytelników zainteresowanych tą problematyką odsyłam do znakomitego opracowania Zuckera i Bradley (1995). Mimo że zaburzenia tożsamości płciowej u dzieci, nastolatków i osób dorosłych definiuje się podobnie (tj. jako niezadowolenie z przynależności do własnej płci i pragnienie bycia osobą płci przeciwnej), to między tymi grupami istnieje kilka wyraźnych różnic. Przede wszystkim zespół dezaprobaty płci znacznie częściej występuje u dzieci niż u dorosłych. W Kwestionariuszu Zachowania Dziecka (Child Behavior Checklist, Achenbach, Edelbrock, 1981) od 1% do 2% matek chłopców należących do zdrowej populacji normatywnej napisało, że ich dzieci „chcą być płci przeciwnej”, to samo dotyczy od 2% do 4% matek dziewczynek (Zucker, Bradley, 1995). Zaburzenie to wcale ie jest u dzieci tak rzadkie jak u dorosłych.

Zastanawiające jest, jakie procesy zachodzą w tej licznej grupie dzieci, które pragną być płci przeciwnej, a które w życiu dorosłym nie stają się transseksualistami. Green (1987) przeprowadził w tym zakresie niezwykle ważne badanie. Obserwował życie 44 chłopców, których przyprowadzono do dziecięcej kliniki zdrowia psychicznego, ponieważ wyrażali chęć zostania dziewczynkami. Co ciekawe, zaledwie jeden (2%) z całej grupy chłopców identyfikujących się z płcią żeńską cierpiała na analogiczne zaburzenia w późniejszym okresie, natomiast aż u 75% chłopców ujawniła się orientacja homoseksualna. Jak zatem widać, z niewyjaśnionych przyczyn ogromna większość dzieci cierpiących na zespół dezaprobaty płci nie przejawia już takich skłonności w życiu dorosłym. Jednocześnie okazuje się, że istnieje silna zależność między wczesnym identyfikowaniem się z płcią przeciwną a homoseksualizmem.

Nie jest jasne, czy rozwojowi dezaprobaty płci w życiu dorosłym przeciwdziałają wcześnie podjęte działania terapeutyczne, czy też dzieci po prostu wyrastają ze swoich problemów. Zaburzenia tego rodzaju leczy się u dzieci korzystając z wielu metod, między innymi behawioralnych, psychodynamicznych, z terapii grupowej oraz rodzinnej. Zucker i Bradley (1995) piszą, że „u znacznej liczby dzieci i ich rodzin następuje duża poprawa. Zaburzenia tożsamości płciowej przemijają całkowicie, a fantazje i zachowania dziecka w żaden sposób nie wskazują na jakiekolwiek dalsze problemy w tym zakresie”. Według norm postępowania terapeutycznego Międzynarodowego Stowarzyszenia Przeciwdziałania Zespołowie Dezaprobaty Płci im. Haryy’ego Benjamina (The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association – HBIGDA) dzieciom oraz ich rodzinie należy udzielić pomocy psychologicznej, nie powinno się natomiast stosować kuracji hormonalnej ani przeprowadzać operacji zmiany płci.

Zucker i Bradley (1995) stwierdzają również, że dzieci w wieku od 6 do 11 lat, które cierpią na zaburzenia tożsamości płciowej, są bardzo wrażliwe (w stosunku do przedstawicieli odpowiednio dobranej grupy kontrolnej) na problemy psychiczne w ogóle, a zwłaszcza spowodowane przez uwewnętrznienie problemów (np. depresje, lęki). Nie jest natomiast jasne, czy towarzyszące zespołowi dezaprobaty płci zjawisko psychopatologiczne są skutkiem, przyczyną czy też czymś zupełnie niezależnym od tego rodzaju zaburzeń. Tym niemniej dzieci nieidentyfikujące się z własną płcią biologiczną bez wątpienia potrzebują psychoterapii i odnoszą z niej znaczne korzyści, niezależnie od tego, czy zajmuje się ona zespołem dezaprobaty płci.

Znacznie bardziej uporczywe są zaburzenia tożsamości płciowej, które pojawiają się w okresie dojrzewania, ponieważ nie da się z nich tak łatwo wyrosnąć. Zaburzenia takie, zwłaszcza występujące w późniejszej fazie dojrzewania, są bardziej zbliżone do zespołu dezaprobaty płci u dorosłych niż u dzieci. U osób w okresie dorastania klinicyści obserwują między innymi transwestytyzm (tj. podniecenie seksualne związane z noszeniem ubrań płci przeciwnej), co jest zjawiskiem analogicznym do niektórych objawów zespołu dezaprobaty płci u osób dorosłych. Zucker i Bradley (1995) stwierdzili, że u nastoletnich transwestytów występują poważne zaburzenia behawioralne, zwłaszcza złe zachowanie, niemożność skupienia się oraz nadpobudliwość.

Obecnie przedmiotem ożywionej dyskusji jest kwestia, czy osoby w okresie dojrzewania, u których niepodważalnie stwierdzi się trwałą identyfikację z płcią przeciwną, powinny mieć możliwość przeprowadzenia zmiany płci, czy też raczej jest wskazane leczenie psychoterapeutyczne. W najnowszej wersji Standardów postępowania terapeutycznego opracowanej przez HBIGDA6 (1998) zdecydowanie odradza się podawanie hormonów lub przeprowadzanie operacji chirurgicznej przed ukończeniem osiemnastego roku życia. Tym niemniej ostatnio coraz więcej osób opowiada się za podawaniem hormonów opóźniających wiek dojrzewania u nastoletnich chłopców, którzy pragną zostać kobietami, by dać im więcej czasu na rozwiązanie problemu identyfikacji płciowej, jeszcze zanim uwidocznią się skutki dojrzewania (Cohen-Kettenis, van Goozen, 1995).

Rola terapeuty w leczeniu zespołu dezaprobaty płci

Zanim zajmiemy się problemem rozpoznawania i leczenia zespołu dezaprobaty płci, trzeba się zastanowić nad tym, jak terapeuta ma traktować pacjentów cierpiących na to zaburzenie. Zanim zaczęto się przeprowadzać operacje zmiany płci, terapeuta mógł jedynie pomóc pacjentowi, by zaakceptował własną płeć biologiczną. Ponadto przez wiele lat klinicyści uznawali odmienne przeżywanie tożsamości płciowej za formę zaburzeń psychotycznych i zalecali psychoanalizę lub psychoterapię (Meyer, 1979).

Z biegiem czasu pojawiły się nowe dowody na to, że operacja zmiany płci w wielu przypadkach rozwiązuje problemy transseksualistów. Ponieważ jednak lekarze obawiają się leczyć w ten sposób osoby niestabilne lub niezrównoważone emocjonalnie, na terapeutach spoczywa teraz odpowiedzialność kwalifikowania pacjentów do tego zabiegu. Przyzwolenie ze strony psychologa jest dla lekarzy ważnym zabezpieczeniem z punktu widzenia zarówno medycy, jak i prawa, gdyż pacjenci niezadowoleni ze skutków zabiegu mogą podać chirurga do sądu. Rola psychologów w kierowaniu pacjenta na zabiegi chirurgiczne została omówiona we wszystkich wersjach Standardów postępowania terapeutycznego (HBIGDA, 1998).

Kwestia ta jest dla terapeutów wielkim wyzwaniem. W przeciwieństwie do większości innych pacjentów, transseksualista ma często silną motywację do tego, by podczas badań zachowywać się poprawnie pod względem psychologicznym w celu uzyskania zgody na operację i/lub leczenie hormonalne. Zadaniem terapeuty jest ocena cierpienia psychicznego pacjenta – zarówno związanego, jak i niezwiązanego z zespołem dezaprobaty płci.

W celu nawiązania konstruktywnych relacji terapeutycznych zaleca się terapeutom, by od samego początku jasno określili swoją rolę wobec pacjenta. Trzeba wyraźnie zaznaczyć dwojaką misję terapeuty, który stara się ulżyć pacjentowi w cierpieniu i który opiniuje zasadność interwencji medycznej. Obecnie większość klinicystów zajmujących się zespołem dezaprobaty płci sądzi, że pacjenci mają prawo rozwiązywać swoje dylematy związane z tożsamością płciową bez niepotrzebnego nacisku ze strony terapeuty odgrywającego rolę konsultanta specjalisty. Od terapeutów wymaga się podania najskuteczniejszych metod rozwiązania problemu dezaprobaty płci oraz innych współwystępujących problemów psychicznych. Muszą oni również określić swoją odpowiedzialność w procesie dopuszczania pacjenta do kuracji hormonalnej lub operacji zmiany płci, co w niektórych przypadkach oznacza odmowę pozytywnego opiniowania wniosków.

Od pacjentów wymaga się przejścia psychoterapii jeszcze przed rozpoczęciem udzielania jakiejkolwiek formy pomocy medycznej, co często wywołuje poczucie frustracji. Początkowo wielu bardzo się denerwuje niepotrzebnymi według nich przeszkodami, które opóźniają osiągnięcie zamierzonego celu (tj. szybka zmiana płci). W większości przypadków jednak atmosfera wsparcia i powołanie się na normy zawarte w Standardach postępowania terapeutycznego HBIGDA powinny ułatwić pacjentowi zaakceptowanie zaleceń terapeuty i wpływać na pozytywne podejście do terapii. Niekiedy się zdarza, że po pewnym czasie terapeuta stwierdza, że pacjent jest zbyt niestabilny lub niezrównoważony, by zastosować wobec niego leczenie medyczne. Sytuacje takie bywają trudne zarówno dla pacjenta, jak i dla terapeuty, ale trzeba zrozumieć, że na terapeucie zajmującym się zaburzeniami identyfikacji płciowej spoczywa ogromna odpowiedzialność i nie zawsze może on wydać pozytywną opinię.

Według Standardów postępowania terapetycznego HBIGDA podstawowe zadania terapeuty obejmują następujące kwestie:
  1. Rzetelne rozpoznanie zespołu dezaprobaty płci.
  2. Rzetelne rozpoznanie współistniejących zaburzeń psychicznych wymagających leczenia psychiatrycznego i przeprowadzenie takiego leczenia.
  3. Przedstawienie pacjentowi możliwych opcji leczenia i ich konsekwencji.
  4. Przeprowadzenie psychoterapii.
  5. Zaopiniowanie, czy pacjent kwalifikuje się do kuracji hormonalnej lub operacji chirurgicznej, oraz stwierdzenie, czy jest na nie gotowy.
  6. Pisemne przedstawienie formalnych zaleceń lekarzom i chirurgom.
  7. Udokumentowanie w powyższych zaleceniach historii zaburzeń identyfikacji płciowej pacjenta.
  8. Przynależność do zespołu specjalistów zajmujących się zaburzeniami tożsamości płciowej.
  9. Przekazywanie wiedzy na temat zaburzeń tożsamości płciowej członkom rodziny, pracodawcom i instytucjom.
  10. Prowadzenie badań kontrolnych swoich byłych pacjentów (HBIGDA, 1998, s. 22).
Ze względu na omówione powyżej trudności związane z pracą z osobami wykazującymi zaburzenia identyfikacji płciowej terapeuci – niezależnie od zdobytego ogólnego wykształcenia w dziedzinie psychopatologii – powinni przejść specjalistyczne szkolenia. W Standardach postępowania terapeutycznego stwierdza się że terapeuta powinien: (1) mieć stopień magistra w dziedzinie psychologii, (2) mieć odpowiednie kompetencje w zakresie zaburzeń seksualnych (w tym zespołu dezaprobaty płci), (3) być przygotowany do prowadzenia psychoterapii oraz (4) ciągle się szkolić w zakresie zaburzeń tożsamości płciowej. Zaleca się, by psychiatrzy i psycholodzy, którzy pragną leczyć zaburzenia identyfikacji płciowej, zostali członkami Międzynarodowego Stowarzyszenia Przeciwdziałania Zespołowi Dezaprobaty Płci im. Harry’ego Benjaminna, a przynajmniej dokładnie się zapoznali z zatwierdzonymi przez nie standardami.

Rozpoznaie zespołu dezaprobaty płci

Wywiad dotyczący płci psychicznej oraz seksualności

Niezależnie od rodzaju zaburzeń celem przeprowadzenia wywiadu jest zawsze zrozumienie problemu w kontekście życia danego pacjenta oraz zalecenie odpowiedniego leczenia. W wypadku osób cierpiących na zaburzenia tożsamości płciowej należy szczególnie starannie zebrać informacje na temat historii seksualności oraz płci psychicznej pacjenta. Trzeba zatem zwrócić baczną uwagą na to, jakie w ciągu życia danej osoby było jej poczucie tożsamości płciowej, uwzględniając następujące zagadnienia:
  1. Zabawy dziecięce (zgodne lub niezgodne z płcią biologiczną).
  2. Sposób ubierania w dzieciństwie, z uwzględnieniem ewentualnego preferowania ubioru charakterystycznego dla płci przeciwnej.
  3. Tożsamość płciowa w wieku dziecięcym, w okresie dojrzewania oraz obecnie (należy zwrócić uwagę na ewentualne zmiany).
  4. Reakcje rodziny, przyjaciół, kolegów i innych ludzi na zachowanie dziecka związane z tożsamością płciową.
  5. Odczucia pacjenta względem własnego ciała i reakcje na okres dojrzewania.
  6. Wystąpieine zespołu dezaprobaty płci.
  7. Historia przebierania się w stroje płci przeciwnej.
  8. Inne doświadczenia odmiennej tożsamości płciowej w życiu dorosłym (np. publiczne podawanie się za osobę płci przeciwnej).
  9. Próby odgrywania roli przeciwnej do płci biologicznej (np. poprzez zmianę imienia, elektrodepilację itp.)
  10. Kontakty z grupami zrzeszającymi osoby o odmiennej tożsamości płciowej.
  11. Cele zmiany płci.
Ponadto, należy przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący rozwoju seksualności pacjenta, uwzględniając:
  1. Pierwsze doświadczenia seksualne.
  2. Wykorzystywanie seksualne lub traumę na tle seksualnym.
  3. Najwcześniejsze fantazje i masturbację.
  4. Doświadczanie podniecenia związane z noszeniem strojów płci przeciwnej.
  5. Liczbę i przebieg kontaktów seksualnych z kobietami i/lub mężczyznami.
  6. Ważne związki uczuciowe i/lub seksualne (w tym małżeństwo).
  7. Obecne fantazje seksualne (trzeba zwrócić uwagę zwłaszcza na płeć i odgrywane role płciowe osób, które w nich występują).
  8. Obecny scenariusz seksualny w kontekście scenariusza pożądanego.
  9. Historię ewentualnych zaburzeń seksualnych.
  10. Ewentualne występowanie zaburzeń preferencji seksualnych.
Aby właściwie rozpoznać zaburzenia tożsamości płciowej, należy przede wszystkim zdać sobie sprawę z tego, że jest to zjawisko niejednolite. Przez wiele lat psychologowie i psychiatrzy próbowali zrozumieć i skategoryzować tego rodzaju zaburzenia, a także tak zdefiniować prawdziwy, czyli pierwotny transseksualizm, by odróżnić go od postaci wtórnych (Levine, Lothstein, 1981). Zakładano, że istnieje jedna zasadnicza forma transseksualizmu o spójnej etiologii, zaś do operacji zmiany płci kwalifikują się jedynie prawdziwi transseksualiści. Po latach obserwacji i badań klinicznych wydaje się jednak, że zespół dezaprobaty płci przybiera różną postać i nie można wskazać tej jednej prawdziwej. Wielu badaczy uznaje obecnie, że doświadczenie odmiennej tożsamości płciowej przebiega na pewnym kontinuum, w obrębie którego nie da się przeprowadzić podziału (BLanchard, 1985; Docter, Flemin, 1992). Przyjmuje się, że zespół dezaprobaty płci stanowi wielopłaszczyznowy konstrukt składający się z co najmniej czterech wymiarów: (1) cielesności, (2) roli społecznej, (3) seksualności, (4) tożsamości płciowej.

Główne odmiany zespołu dezaprobaty płci

W tym podrozdziale podano krótką charakterystykę trzech najczęściej występujących postaci zespołu dezaprobaty płci.

Transseksualne kobiety

U transseksualnych pacjentek rozwój zespołu dezaprobaty płci przebiega zaskakująco podobnie. Już od wczesnego dzieciństwa (nawet od trzeciego roku życia) są one niemal zawsze określane jako męskie w wyglądzie lub zachowaniu. Lubią agresywne gry i zabawy, wolą towarzystwo chłopców niż dziewczynek i nie znoszą nosić sukienek lub dziewczęcych strojów. Transseksualne dziewczęta zazwyczaj mówią, że chciałyby wyrosnąć na mężczyzn, w okresie dojrzewania zaś reagują wstrętem na towarzyszące temu procesowi zmiany fizyczne. Odczuwają skłonności seksualne do kobiet i zdarza się, że już w dzieciństwie zakochują się w innych dziewczynkach lub kobietach. Niekiedy próbują się przystosować społecznie, chodząc na randki z chłopcami, ale nieuchronnie prowadzi to do frustracji, ponieważ praktycznie nigdy nie odczuwają pociągu do mężczyzn. W okresie dorastania lub wczesnej dorosłości często próbują się angażować w związki lesbijskie, jednak tu również odczuwają frustrację, gdyż pragną, by partnerki widziały w nich nie kobietę, lecz mężczyznę. Niekiedy transseksualne kobiety tworzą udane związki z partnerkami, które cenią ich męskie cechy oraz popierają dążenie do zmiany płci. Częstokroć ich partnerkami nie są lesbijki, lecz osoby heteroseksualne, które w przeszłości miały nieprzyjemne doświadczenia z mężczyznami. W dorosłym życiu transseksualne pacjentki prędzej czy później dowiadują się o możliwości przeprowadzenia operacji zmiany płci i zgłaszają się o pomoc.

Transseksualni mężczyźni: typ androfiliczny

W przeciwieństwie do populacji transseksualnych kobiet, istnieją dwa zasadniczo różne typy mężczyzn, którzy pragną zmienić płeć: (1) typ androfiliczny oraz (2) autogynefiliczny. Typ androfiliczny nazywa się również typem homoseksualnym, gdyż mężczyźni tacy mają skłonności seksualne do osób tej samej płci biologicznej. Odmianę tę uważa się za najbardziej klasyczną formę transseksualizmu, opisywaną we wczesnych pracach poświęconych temu zagadnieniu. Ta postać zespołu dezaprobaty płci jest odwrotnością transseksualizmu kobiet.

Transseksualnych chłopców od urodzenia postrzega się jako osoby o cechach dziewczęcych, mówiąc, że są śliczni i delikatni. Unikają oni zresztą agresywnych męskich gier, zabaw i sportów. Bywa, że inne osoby zachęcają ich do zachowywania się, wyglądania czy też ubierania się jak dziewczęta, ale są to raczej rzadkie przypadki. Od dziecka lubią się przebierać za dziewczynki, ale nie łączy się to z podnieceniem seksualnym, lecz z pragnieniem przyjęcia tożsamości płci przeciwnej. Często są bardzo mocno emocjonalnie związani ze swoimi matkami. Od młodości androfilicznych transseksualnych chłopców pociągają osoby tej samej płci i niemal nigdy nie doświadczają pociągu do kobiet. Zazwyczaj w dzieciństwie bywają dręczeni przez rodzinę lub rówieśników ze względu na swoją zniewieściałość, a w okresie dojrzewania ujawniają się jako homoseksualiści i tworzą związki z osobami tej samej płci. Zdarza się, że chłopcy tacy bywają męskimi prostytutkami lub prowadzą styl życia drag queens. We wczesnym okresie dorosłości przeżywają frustracje w relacjach homoseksualnych, ponieważ tak naprawdę pragną być w związku z mężczyznami heteroseksualnymi, których pociągałaby ich kobieca natura. Wtedy też podejmują decyzję o tym, by całkowicie zmienić płeć.

Transseksualni mężczyźni: typ autogynefiliczny

Transseksualizm autogynefiliczny mężczyzn, znany również jako heteroseksualna lub transwestytyczna forma transseksualizmu, różni się zasadniczo od wyżej omawianego typu. W przeszłości ludzi dotkniętych tym zaburzeniem nazywano transwestytami i sądzono, że cierpią na transseksualizm wtórny i nie kwalifikują się do operacji zmiany płci. Obecnie jednak uważa się, że również i dla tych osób operacja może być dobrym rozwiązaniem, przy czym warto zauważyć, że większość mężczyzn zgłaszających się po pomoc w związku z zespołem dezaprobaty płci należy właśnie do tego typu.

By zrozumieć tę odmianę zaburzeń, trzeba najpierw wyjaśnić zjawisko autogynefilii. Słowo to oznacza doświadczanie podniecenia seksualnego (filia) połączonego z fantazjowaniem na temat samego siebie (auto) jako kobiety (gyne). Blanchard i współpracownicy (1989) przekonująco dowodzą, że ten model pobudzenia seksualnego występuje u większości mężczyzn przebierających się za kobiety i że wielu z nich cierpi na zespół dezaprobaty płci. Ponadto autogynefilia odgrywa istotną rolę w procesie podniecenia seksualnego przeważającej liczby mężczyzn z fetyszyzmem transwestytycznym (diagnozowanych według czwartego wydania DSM).

Dzieciństwo autogynefilicznych mężczyzn jest dosyć typowe – zwykle postrzega się jako bardzo męskie dzieci, bez jakichkolwiek cech dziewczęcych. Często zaczynają się przebierać w stroje kobiece (należące do matki lub siostry) jeszcze przed okresem dojrzewania. Sami uznają te doświadczenia za przyjemne, poprawiające samopoczucie, lecz niemające podtekstu seksualnego. W okresie dojrzewania przebieranie się nabiera charakteru seksualnego i zwykle staje się głównym źródłem podniecenia. U autogynefilicznych nastolatków rozwijają się zwykle skłonności seksualne do dziewczyn i/lub kobiet, a w okresie dojrzewania i wczesnej młodości zazwyczaj wiążą się z dziewczynami, lecz wyobrażają sobie, że sami mają dziewczęce kształty. Niejednokrotnie usiłują zwalczyć swój transwestytyzm, pozbywając się kobiecej garderoby oraz zmuszając się do typowych męskich ról i zachowań. Jednak z biegiem czasu ich skłonności do przebierania się oraz fantazjowania na temat zostania kobietą przybierają na sile. Często na skutek wewnętrznego konfliktu tożsamości płciowej popadają w depresję i/lub zaczynają nałogowo przyjmować używki. Ostatecznie, niekiedy już w wieku średnim, czują, że nie mogą dłużej opierać się swojemu pragnieniu, by zostać kobietą, i zgłaszają się do terapeuty. Czasem mężczyźni mający tego typu problemy zwlekają ze zmianą płci, ponieważ obawiają się odrzucenia przez żonę i dzieci oraz utraty pracy. Gdy więc się w końcu zgłaszają na terapię, często desperacko pragną jak najszybciej zmienić płeć, a u niektórych dochodzi na tym tle do zachowań impulsywnych.

Jak już wcześniej wspomniałem, badanie pacjentów z zespołem dezaprobaty płci uwzględnia szerszy kontekst ich psychicznego funkcjonowania. W związku z tym, że mogą oni próbować podawać się za osoby dobrze przystosowane społecznie, w badaniu są przydatne testy psychologiczne, których celem jest ocena osobowości i rozpoznanie ewentualnej psychopatologii.

W literaturze podejście do patologii związane z zespołem dezaprobaty płci znacznie się zmieniło. W przeszłości sugerowano, że osoby dotknięte tym zaburzeniem cierpią na poważne zmiany osobowości. Nie wiadomo jednak, czy ewolucja literatury specjalistycznej wynika z poprawy jakości badań, przezwyciężenia uprzedzeń klinicznych czy też zmian w samej populacji osób z zaburzeniami tożsamości płciowej, które zgłaszają się na terapię.

Etiologia

Etiologia zespołu dezaprobaty płci nie jest jasna. Jak dotąd przeprowadzono niewiele badań, które mogłyby potwierdzić którąś z proponowanych hipotez. W dużej mierze trudności te wynikają z faktu, że teorie etiologiczne muszą uwzględnić bardzo wiele zjawisk, takich jak przebieranie się w stroje płci przeciwnej, androfiliczny i autogeniczny transseksualizm mężczyzn, gynefiliczny transseksualizm kobiet czy fenomen drag queens. Poniżej prezentujemy niektóre z tych hipotez.

W przeszłości postulowano biologiczne wyjaśnienie przyczyn zespołu dezaprobaty płci, ale nie znaleziono żadnych istotnych różnic ani w poziomie hormonów, ani w genotypie między osobami dotkniętymi tym schorzeniem a zdrową populacją. Tym niemniej u osób cierpiących na te zaburzenia stwierdzono częstsze występowanie nieprawidłowości w płacie skroniowym (Hoenig, 1985). Niedawno przeprowadzone badanie wykazało, że jądro łożyskowe prążka krańcowego transseksualnych mężczyzn (jest to niewielki obszar mózgu, który jest między innymi związany z seksualnym funkcjonowaniem szczurów) jest wielkością zbliżony do kobiecego. Nie jest jednak jasne, czy wynika to z różnic biologicznych, czy też raczej z oddziaływania hormonów.

Na podstawie badania powiązań między hormonami a zachowaniami seksualnymi zwierząt oraz chorób interseksualnych (tj. wrodzony rozrost kory nadnerczy czy hermafrodytyzm) wysunięto hipotezę, że przyczyną powstawania zaburzeń identyfikacji płciowej może być środowisko hormonalne płodu. Nie przedstawiono jednak przekonujących dowodów naukowych na poparcie tej teorii, przy czym należy dodać, że ogromna większość osób z zaburzeniami identyfikacji płciowej nie cierpi na żadne interseksualne zaburzenia.

Niektórzy badacze, na przykład Harry Benjamin (1966) czy John Money (1984), sugerują, że transseksualizm jest spowodowany zafiksowaniem się na płci, zjawiskiem podobnym do imprintingu u ptaków. Argumentują, że w krytycznej fazie rozwoju dziecko fiksuje się na rodzicu płci przeciwnej i następuje utożsamianie się z tą płcią. Jednakże i ta teoria nie znalazła naukowego potwierdzenia. Ponadto wydaje się mało prawdopodobne, by tego rodzaju imprinting biologiczny zachodził u człowieka.

Od wielu lat psychoanalitycy sugerują psychologiczne pochodzenie zespołu dezaprobaty płci. Niektórzy z nich twierdzą, że jego źródło tkwi w symbiozie istniejącej między dzieckiem a rodzicem płci przeciwnej (Stoller, 1985). Inna teoria psychodynamiczna głosi, że zaburzenia te mają naturę psychotyczną i są wywoływane przez poważne konflikty wewnątrzpsychiczne (Meyer, 1979). Współcześni teoretycy nawiązują natomiast do relacji z obiektem i do psychologii Ja. Twierdzą, że chłopiec z zespołem dezaprobaty płci tworzy sobie wyobrażenie idealnej matki, które się łączy z obrazem samego siebie, a następnie oba te abstrakty zostają oddzielone (Beitel, 1985).

Z kolei teoretycy behawioralni tłumaczą zaburzenia tożsamości płciowej na podstawie teorii uczenia się. Według nich tożsamość płciowa wynika z odgrywanych ról płciowych, które są kształtowane przez warunki zewnętrzne. Udowodniono, że socjalizacja kategorii oraz zachowań typowych dla danej płci trwa od urodzenia. Według teorii behawioralnych zespół dezaprobaty płci rozwija się, gdy tożsamość i zachowanie niezgodne z płcią biologiczną są wzmacniane, a postępowanie zgodnie z nią – karane (Rekers, 1985). Badania Greena (1987) zdają się w pewnym zakresie potwierdzać tę teorię. Stwierdza on bowiem, że praktycznie w żadnym z zaobserwowanych przypadków dziewczęce zachowania młodych chłopców nie były krytykowane przez głównego opiekuna (opiekunkę) dziecka. Jednakże brak empirycznego potwierdzenia jego teorii w wypadku dorosłych osób cierpiących na zespół dezaprobaty płci, co z resztą można tłumaczyć trudnościami związanymi z naturą badań retrospektywnych.

Leczenie zaburzeń zespołu dezaprobaty płci

Przy założeniu, iż podstawowym problemem osoby cierpiącej na zespół dezaprobaty płci jest niezgodność jego/jej wewnętrznego poczucia tożsamości płciowej z jego/jej płcią biologiczną lub społeczną rolą płciową, może się wydawać, że są tylko dwie drogi wyjścia. Dana osoba może albo (1) dostosować swoje poczucie tożsamości do płci biologicznej, albo (2) dostosować swoją płeć do tożsamości. Zarówno klinicyści, jak i pacjenci zauważają jednak, że opcje te nie wyczerpują wszystkich możliwości rozwiązania problemu. Okazuje się, że istnieje o wiele więcej możliwości wyboru dla osób nieszczęśliwych z powodu przynależności do danej płci biologicznej. Obecnie leczenie zespołu dezaprobaty płci zależy przede wszystkim od pragnień pacjenta.

Wielość opcji dla osób z zespołem dezaprobaty płci

Osoba dotknięta zespołem dezaprobaty płci ma do wyboru wiele możliwych opcji związanych z różnorodnością zmian fizycznych, stylu życia, orientacji seksualnej oraz sposobów manifestowania odmiennej płciowo cząstki swojej osobowości. Pacjentom proponuje się wiele rodzajów leczenia zmierzającego do zmian fizycznych – elektrodepilację, terapię hormonalną, operację genitaliów i/lub piersi oraz wiele innych zabiegów chirurgii plastycznej. Mogą oni odgrywać przeciwną rolę płciową na stałe lub tylko przez pewien czas. Mogą preferować zachowania seksualne, w których występują w roli kobiecej lub męskiej w kontaktach kobietami, mężczyznami lub z obiema płciami, mogą też w ogóle nie podejmować współżycia z innymi osobami. Elementem seksualności ludzi z zespołem dezaprobaty płci może (lecz nie musi) być przebieranie się w stroje płci przeciwnej. Poszczególne osoby mogą siebie postrzegać jako mężczyznę, kobietę, trzecią płeć, transseksualistę, transwestytę lub osobę o odmiennej tożsamości płciowej.

Wyniki terapii zespołu dezaprobaty płci mogą być następujące: (1) brak poprawy, (2) zaakceptowanie biologicznej płci i związanej z nią roli społecznej, (3) sporadyczne lub okresowe odgrywanie przeciwnej do biologicznej roli płciowej, (4) stałe odgrywanie przeciwnej do biologicznej roli płciowej (np. po operacji zmiany płci). Każda z powyższych opcja ma kilka możliwych wariantów.

Pacjenci rezygnujący z terapii

Najmniej wiemy o wynikach terapii w wypadku pacjentów, którzy rezygnują z leczenia bezpośrednio po przeprowadzeniu wywiadu w trakcie psychoterapii. Odsetek takich przypadków może dochodzić nawet do 50%. W związku z brakiem naukowych czy też klinicznych badań kontrolnych nie wiadomo, w jaki sposób takie osoby ostatecznie rozwiązują swój problem. Pacjenci rezygnują z leczenia zwykle dlatego, że nie chcą lub nie są w stanie uczestniczyć w zorganizowanym, długotrwałym procesie terapeutyczno-medycznym. Niektórzy z nich są oburzeni, że muszą się poddać psychoterapii. Uważają, że jest ona zbędna, ponieważ „sami wiedzą, czego chcą”. Inni nie potrafią się pogodzić z opóźnieniami leczenia medycznego lub możliwością odmowy. Bywa, że osoby rezygnujące z terapii obierają łatwiejszą metodę szybkiej zmiany płci, korzystając z nielegalnie sprzedawanych leków hormonalnych lub poddając się operacji zmiany płci wbrew zaleceniom HBIGDA. Zdarza się również, że pacjenci przerywają terapię z powodów finansowych.

Kolejnym powodem rezygnacji z terapii jest ambiwalencja odczuwana przez niektórych pacjentów w związku z pracą nad swoimi zaburzeniami. Podejmują pierwszy krok mimo poważnych wątpliwości co do swojej tożsamości. Niestety, zamiast przeanalizować tę kwestię w czasie terapii, wolą uniknąć stresu i w ogóle zrezygnować z pracy nad wewnętrznym konfliktem tożsamości płciowej. Niektórzy pacjenci porzucają terapię, ponieważ nie są w tanie pokonać przeszkód związanych z małżeństwem, dziećmi, pracą lub innymi zewnętrznymi okolicznościami. Co ciekawe, zdarza się, że ponownie podejmują terapię po wielu latach od pierwszej sesji. Powrót do leczenia noże wynikać z takich zmian w ich życiu, jak: rozwód, wyprowadzenie się dzieci z domu, nowa praca, przeprowadzka lub śmierć któregoś z rodziców. Kolejnym problemem w terapii zespołu dezaprobaty płci jest to, iż wielu pacjentów cierpi na depresję (Lothstein, 1984). Po latach zmaganie się z wewnętrznym konfliktem tożsamości płciowej, a także z oczekiwaniami społeczeństwa, które wymaga zachowań zgodnych z określoną rolą płciową, pacjent może odczuwać beznadzieję, bezradność i przyjmować postawę pasywną.

Niezależnie od przyczyn psychoterapeuci i psychiatrzy nie potrafią pomóc wielu pacjentom z zespołem dezaprobaty płci. Mimo że osoby te zgłaszają się po pomoc, nie są w stanie zaakceptować tego, co psychoterapeuta i medycyna mają im do zaoferowania. Tym niemniej obiektywna analiza wyników leczenia zespołu dezaprobaty płci musi uwzględniać również i takie osoby. Przyszłe badania empiryczne powinny się zatem bardziej niż dotąd skupić także na populacji pacjentów rezygnujących z terapii.

Akceptacja własnej płci biologicznej

Drugim z możliwych wyników terapii pacjentów z zespołem dezaprobaty płci jest redukcja zaburzenia, polegająca na zaakceptowaniu własnej płci biologicznej, co przez długie lata było głównym celem większości terapeutów. Zarówno psychologowie behawioralni, jak i zwolennicy podejścia psychodynamicznego dowodzili, że pacjent może się uporać ze swoją odmienną identyfikacją płciową na poziomie psychicznym (tj. porzucając pragnienie zmiany płci) (np. Barlow, Abel, Balnchard, 1979; Lothstein, Levine, 1981), jednakże ich hipotezy nie zostały poparte badaniami z udziałem grupy kontrolnej. Obecnie wydaje się, że większość dorosłych osób dotkniętych zespołem dezaprobaty płci nie jest w stanie lub nie chce zaakceptować swojej płci biologicznej korzystając z psychoterapii.

Wyjątkiem jest tu grupa autogynefilicznych transseksualnych mężczyzn (Carroll, Dunahey, 1994; patrz także: opis przypadku 3), którzy chcą zaprzestać przebierania się w stroje płci przeciwnej (w mniejszym lub większym stopniu cierpią na zespół dezaprobaty płci i od czasu do czasu odczuwają pragnienie stania się kobietą). Najczęstszą motywacją do porzucenia tych praktyk jest obawa przed utratą żony, rodziny lub innych ważnych aspektów życia. Niektórzy pacjenci przestają się przebierać, a ich zaburzenia słabną lub zupełnie zanikają po przeprowadzeniu standardowej terapii behawioralnej (wykorzystującej na przykład wyobrażeniowe techniki awersyjne, techniki kontroli bodźcowej), psychoterapii lub terapii partnerskiej. Transwestytyzm traktuje się wówczas jako formę zaburzenia preferencji seksualnych.

Okresowe przyjmowanie ról roli przeciwnej

Pragnienie zmiany płci najczęściej prowadzi do tego, że mężczyźni okresowo odgrywają rolę kobiety, przebierając się w stroje płci przeciwnej. Najczęściej w ogóle nie zgłaszają się na terapię. Większość to żonaci heteroseksualiści, o ustabilizowanej sytuacji zawodowej, odnoszący sukcesy w pracy. Najczęściej przebieranie się jest (lub było) u nich związane z podnieceniem seksualnym. Psychologiczne badania takich mężczyzn nie wskazują na to, by cierpieli na zaburzenia psychiczne w większym stopniu niż ogól populacji (Docter, 1988).

Badacze zainteresowali się także zjawiskiem różnorodności przejawów identyfikacji z płcią przeciwną u kobiet. Aby opisać sposób, w jaki kobiety łączą różne męskie i kobiece aspekty osobowości na płaszczyźnie fizycznej identyfikacji i roli płciowej, praktyk seksualnych oraz orientacji seksualnej, Devor (1989) proponuje wyrażenie „przenikanie płci” (gender blending). Współczesne badania populacji nieklinicznej wskazują na to, że wiele osób jest całkowicie usatysfakcjonowanych z okresowego przyjmowania roli płci przeciwnej. Dotyczy to zwłaszcza osób przebierających się w stroje płci przeciwnej. Inni natomiast przejmują na stałe jedynie wybrane aspekty kojarzone z płcią przeciwną (np. zmaskulinizowane kobiety).

Operacja zmiany płci

Czwartym z możliwych sposobów leczenia zespołu dezaprobaty płci jest całkowita zmiana płci. W Standardach postępowania terapeutycznego przy zespole dezaprobaty płci Międzynarodowego Stowarzyszenia Przeciwdziałania Zespołowi Dezaprobaty Płci im. Harry’ego Benjamina podano konkretne wymogi w wypadku operacyjnej zmiany płci. Są to:
  1. Badanie psychologiczne przeprowadzone przez specjalistę w zakresie zaburzeń tożsamości płciowej, dotyczące zarówno ogólnego stanu zdrowia psychicznego, jak i tożsamości płciowej.
  2. Psychoterapia trwająca minimum trzy miesiące oraz ciągłe odgrywanie przez pacjenta roli przeciwnej, również przez co najmniej trzy miesiące (tzw. doświadczenie w normalnym życiu).
  3. Przepisanie i stosowanie odpowiednich hormonów.
  4. Co najmniej roczny okres ciągłego odgrywania roli płci przeciwnej (doświadczenie w normalnym życiu), połączony z przyjmowaniem hormonów.
  5. Badanie przez drugiego specjalistę dotyczące gotowości danej osoby do poddania się operacji zmiany płci.
  6. Operacja zmiany płci (operacja genitaliów, piersi lub inny zabieg zmieniający pierwotne cechy płciowe).
  7. Opieka pooperacyjna.
Standardy postępowania terapeutycznego bardzo szczegółowo opisuję powyższe warunki i wszystkie osoby zajmujące się zaburzeniami tożsamości płciowej powinny zapoznać się z tą publikacją. Należy też podkreślić, że ujmuje ona jedynie minimalne wymagania; większość programów zmiany płci wymaga dłuższego niż podany w Standardach okresu przyjmowania hormonów, praktyki życiowej oraz psychoterapii.

Najważniejszym elementem procesu całkowitej zmiany płci jest tak zwane doświadczenie w normalnym życiu czy też sprawdzian życiowy. Polega to na tym, że pacjent cały czas, zarówno w kontaktach osobistych, jak i zawodowych, funkcjonuje w roli płci przeciwnej. Również we wszelkiego rodzaju dokumentach należy dokonać odpowiednich zmian w rubrykach „płeć” oraz „imię/nazwisko”. Weryfikacja życiowa to najważniejszy etap procesu zmiany płci, gdyż pacjent dotknięty zespołem dezaprobaty płci sprawdza, czy nowa rola płciowa odpowiada jego potrzebom. Okres próbny ma zminimalizować ryzyko, że będzie on w przyszłości żałować nieodwracalnej operacji. W niektórych przypadkach doświadczenie zdobyte w normalnym życiu uświadamia pacjentom, że wymarzona rola płciowa jednak nie spełnia ich oczekiwań i porzucają myśl o operacji. To, czy sprawdzian życiowy przebiega pomyślnie, ocenia się na podstawie przystosowania psychologicznego, społecznego i zawodowego pacjenta. Zwykle szuka się też potwierdzenia tych obserwacji u najbliższych mu osób.

W Standardach postępowania terapeutycznego podkreśla się, że w procesie całkowitej zmiany płci terapeuci odgrywają bardzo ważną rolę, lecz niewiele pisze się o ogromnej złożoności tego rodzaju pracy. Oprócz przeprowadzania odpowiedniej oceny i skierowania pacjenta na leczenie medyczne głównym zadaniem klinicysty jest prowadzenie psychoterapii przed rozpoczęciem wszelkich działań medycznych. Z biegiem lat Standardy postępowania terapeutycznego w coraz mniejszym stopniu odwołują się do tej terapii. Podczas gdy w pierwszym wydaniu wymagano, by wszyscy pacjenci pragnący przejść operację zmiany płci poddali się regularnej, sześciomiesięcznej terapii, to w najnowszej wersji psychoterapii nie uznaje się jej już za niezbędną – jest jedynie „bardzo zalecana”.

Psychoterapia osób z zespołem dezaprobaty płci stawia przed terapeutą bardzo wysokie wymagania, ale może też przynieść wiele satysfakcji. Jak już wcześniej wspomnieliśmy, wielu pacjentów ma opory wobec konieczności poddania się terapii, choć z upływem czasu niejednokrotnie zmieniają zdanie. Niektórzy dzięki niej po raz pierwszy w życiu doświadczają poczucia komfortu psychicznego.

W psychoterapii zespołu dezaprobaty płci są do osiągnięcia cztery główne cele:
  1. Zrozumienie samego siebie i swojej sytuacji życiowej przez pacjenta. Szersze spojrzenie na własną osobowość, seksualność i związki partnerskie. Wskazane jest tu podejście historyczne, gdyż pomaga zrozumieć rozwój tożsamości płciowej oraz innych aspektów życia. Chociaż zwykle nie da się określić przyczyny zespołu dezaprobaty płci, to i tak stworzenie przejrzystego obrazu historii własnego życia przynosi pacjentowi wielkie korzyści.
  2. Rozważenie z pacjentem wszelkich możliwości rozwiązania problemu dezaprobaty płci, nawet tych, których wcześniej nie brał poważnie pod uwagę. Na przykład wielu pacjentów w ogóle nie zastanawia się nad tym, by jedynie przez jakiś czas funkcjonować w roli płci przeciwnej, będąc jednocześnie na kuracji hormonalnej, zamiast decydować się na operację. Pacjent powinien wnikliwie rozważyć zalety i wady, korzyści oraz koszty dostępnych rozwiązań. Na przykład wielu transseksualnych mężczyzn nie zdaje sobie sprawy z tego, że jako kobiety mogą zarabiać mniej i że będą narażeni na molestowanie ze strony mężczyzn. Transseksualne pacjentki również nie uświadamiają sobie faktu, że przyjmowanie hormonów wywoła u nich między innymi charakterystyczne dla płci męskiej łysienie. Cenną pomocą w procesie uświadamiania pacjentów jest wskazanie im źródeł informacji przeznaczonych dla osób doświadczających odmiennej tożsamości płciowej, takich jak na przykład Międzynarodowa Fundacja na rzecz Edukacji Płciowej (Internationl Foundation for Gender Education, www.ifge.org).

    Ponadto terapeuci zajmujący się zespołem dezaprobaty płci powinni nawiązać kontakt z lokalnymi grupami wsparcia, gdyż ludzie z zaburzoną tożsamością płciową zazwyczaj bardzo potrzebują rozmowy z osobami mającymi podobne problemy. Mogą oni również korzystać z utworzonych specjalnie w tym celu grup dyskusyjnych w internecie.
  3. Przeanalizowanie problemów psychicznych towarzyszących zespołowi dezaprobaty płci. U większości osób zgłaszających się na terapię, konflikt tożsamości płciowej jest czynnikiem wywołujących liczne problemy – przede wszystkim depresję, ale spotyka się również zachowania typu acting out oraz nałogowe przyjmowanie używek. Zespół dezaprobaty płci przysparza trudności w relacjach z gronem koleżeńskim, rodziną oraz partnerami/partnerkami.

    Pacjenci często przeżywają również niezdecydowanie oraz konflikty związane z własną orientacją seksualną. Chociaż nie wymaga się tego, by jedynie pacjenci będący okazami zdrowia psychicznego starali się o operację zmiany płci, z badań wynika jasno, że osoby cierpiące na towarzyszące zespołowi dezaprobaty płci zaburzenia psychiczne gorzej przechodzą proces zmiany płci.

    Inną kwestią jest to, czy osoby z silnymi zaburzeniami, takimi jak schizofrenia, psychoza maniakalno-depresyjna czy poważne zaburzenia osobowości, powinno się kierować na operację zmiany płci. Żadne z powyższych zaburzeń nie wyklucza tego jednoznacznie, ale klinicyści są zobowiązani dopilnować, by przed kontynuowaniem u takich pacjentów procesu zmiany płci przeszli oni odpowiednie leczenie. Operacji zmiany płci nie należy przeprowadzać o osób z psychozą w stadium aktywnym.
  4. Terapia pacjentów z zaburzeniami identyfikacji płciowej powinna być skoncentrowana na osiągnięciu zakładanych przez nich celów, czemu ma służyć tworzenie szczegółowych planów działania. Należy uwzględnić następujące zagadnienia:
    1. czas i sposób dokonania całkowitej zmiany płci,
    2. wpływ zmiany płci na życie zawodowe (czy pacjent pozostanie w tej samej pracy, czy też podejmie nową),
    3. czas i sposób ujawniania swoich zamiarów rodzinie i przyjaciołom,
    4. czas i miejsce operacji i/lub kuracji hormonalnej,
    5. ustalenie, w jakich sytuacjach pacjent/pacjentka będzie funkcjonować jako kobieta, a w jakich jako mężczyzna (jeśli pacjent nie pragnie całkowitej zmiany płci).
Problemy występujące podczas terapii zespołu dezaprobaty płci wynikają najczęściej z tego, że pacjent nie spodziewa się trudności, które mogą się pojawić. Na przykład niektórzy pacjenci zachowują się androginicznie lub odgrywają niejednoznaczną rolę płciową w miejscu pracy (np. mężczyzna nosi kolczyki, stosuje makijaż i wkłada damskie bluzki), co może wywołać negatywne reakcje otoczenia, a nawet zwolnienie. Kolejną pomyłką, często popełnianą przez transseksualistów, jest zbyt wczesne ujawnienie swojej tożsamości płciowej lub też przesadne afiszowanie się z nią. Jeśli terapeuta weźmie pod uwagę te potencjalne problemy i będzie próbował im zapobiec, pacjent może uniknąć wielu poważnych trudności.

Następstwa operacji zmiany płci

Spośród wszystkich możliwych rozwiązań problemu dezaprobaty płci najwięcej uwagi poświęcono operacji zmiany płci. Dotychczas opublikowano 75 badań empirycznych dotyczących jej następstw (zob. Pfäfflin, Junge, 1998), jednak nie spełniają one standardów naukowych (Abramowitz, 1986; Green, Fleming, 1990; Snaith, Tarsh, Reid, 1993) z powodu takich mankamentów, jak:
  1. brak adekwatnej lub jakiejkolwiek grupy kontrolnej,
  2. znaczne wyczerpanie pacjentów,
  3. niewłaściwy dobór badanej populacji (np. łączenie osób o niskim i wysokim poziomie aktywności),
  4. brak randomizacji grup poddawanych leczeniu,
  5. braki w informacjach dotyczących historii zaburzeń psychicznych pacjenta, ich rozpoznania oraz wcześniejszej terapii,
  6. niekonsekwentne lub niesprecyzowane leczenie chirurgiczne i/lub hormonalne,
  7. brak danych przekrojowych oraz badań kontrolnych wykonanych przez dostatecznie długi czas,
  8. uwzględnianie w jednym badaniu osób, które operowano w różnych odstępach czasu,
  9. przeprowadzania badań przez klinicystów, którzy wcześniej opiniowali pacjenta lub udzielali mu pomocy lekarskiej w procesie zmiany płci,
  10. brak wystandardyzowanych narzędzi badawczych oraz stosowanie prowizorycznych kwestionariuszy,
  11. przemieszanie różnych podgrup pacjentów – niejednolitość badanych populacji (np. łączenie kobiet i mężczyzn, osób homo- i heteroseksualnych),
  12. brak zgodności co do definicji powodzenia i niepowodzenia leczenia.
Na szczęście, pomimo przedstawionych powyżej zastrzeżeń metodologicznych, wyniki badań wykazują znaczną zbieżność. Okazuje się, że proces zmiany płci przynosi satysfakcjonującą poprawę u większości pacjentów (od 2/3 wg Abramowitz, 1986, do 90% wg Green, Fleming, 1990). Dane te dotyczą transseksualistów obu płci, leczonych operacyjnie, hormonalnie lub psychoterapeutycznie, przy czym wyniki kuracji mierzono po upływie różnych przedziałów czasowych Większość badaczy uznaje terapię za udaną, jeśli pacjent lepiej funkcjonuje psychicznie, społecznie i zawodowo i/lub odczuwa satysfakcję z wyniku terapii. Największą poprawę odnotowuje się w kwestii samooceny, relacji z innymi osobami oraz zdrowia psychicznego, najsłabiej zaś wypada sfera zarobkowa. Nie ma natomiast jednoznacznych danych dotyczących satysfakcji z efektów kosmetycznych – wynika to być może ze znacznego postępu w technikach leczenia i/lub zmian w oczekiwaniach pacjentów na przestrzeni lat. Trudno jest także określić wpływ zmiany płci na funkcjonowanie seksualne. Ogólnie rzecz biorąc, operacja zmiany płci przynosi zdecydowanie pozytywne rezultaty.

Nie wolno nam jednak zapominać o tym, że analizując wyniki zmiany płci, trzeba wziąć pod uwagę także przypadki niepowodzeń w leczeniu. Niepowodzenie definiuje się jako żal z powodu przejścia operacji, wystąpienie psychozy, samobójstwo lub konieczność hospitalizacji. Gdy uwzględnimy te kryteria, okazuje się, że odsetek niepowodzeń wynosi około 8% (Abramowitz, 1986; Pauly, 1981). Błędem byłoby jednak sądzić, że problemy pooperacyjne są związane jedynie z samym zabiegiem – poddaje mu się bowiem wiele osób, które już wcześniej cierpiały na depresję lub przebywały w szpitalu psychiatrycznym. Po operacji natomiast ich dolegliwości zostają najczęściej złagodzone. Zatem niepowodzeniem należałoby nazywać tylko takie przypadki, gdy osoba żałuje zmiany płci i/lub nastąpiło u niej znaczne pogorszenie w jednej lub więcej sferach życia.

Pfäfflin w swym przeglądzie literatury dotyczącej wyników leczenia (1992) pisze, że niezwykle rzadko spotyka się osoby, które żałują nieodwracalnej zmiany płci – u transseksualnych kobiet ich odsetek wynosi poniżej 1%, u transseksualnych mężczyzn – niecałe 2%. Pfäfflin sugeruje również, że głównymi przyczynami rozczarowania pooperacyjnego są: błędnie postawiona diagnoza różnicowa, pominięcie próbnego okresu funkcjonowania w roli płci przeciwnej oraz błędy w sztuce operacyjnej. Najczęściej rozczarowane są osoby, u których transwestytyzm ujawnił się w późniejszym wieku lub które przed operacją cierpiały na poważne zaburzenia psychiczne (Kuiper, Cohen-Kettenis, 1998).

Z badań naukowych wynika, że transseksualiści po nieodwracalnej zmianie płci częściej są narażeni na ryzyko samobójstwa niż populacja ludzi zdrowych: około 2% transseksualnych mężczyzn i 0,5% transseksualnych kobiet podejmuje próby samobójcze. Trudno natomiast powiedzieć, czy wynika to z trwałej zmiany płci, czy też z zaburzeń psychicznych występujących jeszcze przed zabiegiem, gdyż podwyższony odsetek samobójstw odnotowujemy również w populacji osób z zespołem dezaprobaty płci, które nie przeszły operacji.

Podsumowując, operacja zmiany płci najczęściej ma pozytywne następstwa. Następnym logicznym krokiem byłoby zatem ustalenie, u której konkretnie grupy osób operacja przynosi poprawę, jakie metody są najskuteczniejsze oraz jakie są predyktory powodzenia tego rodzaju leczenia.

Pacjenci rokujący największe nadziej na poprawę

W większości badań zajmujących się skutkami operacji zmiany płci oddzielnie analizowano dane dotyczące transseksualnych mężczyzn i kobiet, ale przeprowadzono także wiele badań porównawczych obu grup (Bodlund, Kullgren, 1995; Sprensen, 1981a, 1981b, Walinder, Thuwe, 1975). Dotychczasowe prace jednoznacznie wskazują na to, że pod względem psychospołecznym transseksualne kobiety znacznie lepiej reagują na operację zmiany płci niż mężczyźni. Kuiper i Cohen-Kettenis (1995) sądzą, że może to wynikać z takich czynników, jak: większa akceptacja społeczna transseksualnych kobiet, większa łatwość przejmowania zachowań płci przeciwnej oraz silniejsze obciążenie psychiczne transseksualnych mężczyzn. Obserwacje kliniczne dowodzą, że populacja transseksualnych kobiet jest zdrowsza i bardziej zrównoważona psychiczne niż populacja mężczyzn. Kobiety ponadto są bardziej skłonne do współpracy z lekarzami.

Prowadzono również badania porównawcze transseksualistów androfilicznych i autogynefilicznych. Wynika z nich, że decyzji o operacji zmiany płci żałuje zdecydowanie więcej osób autogynefilicznych, jednak nie znamy przyczyn tego zjawiska.

W jeszcze innych pracach dowodzi się, że ze zmiany płci częściej niezadowolone są osoby z zaburzeniami charakteru, negatywnym obrazem samego siebie, słabą umiejętnością oceny sytuacji oraz cierpiące wcześniej na poważną depresję, mające temperament nadreaktywny lub inne poważne zaburzenia psychiczne. Występuje wśród nich również większe ryzyko popełnienia samobójstwa po operacji (Abramowitz, 1986; Bodlund, Kullgren, 1995; Botze, Vehrs, 1995; Green, Fleming, 1990).

Nie zebrano jednoznacznych danych na temat wpływu wieku na powodzenie operacyjnej zmiany płci. Niektórzy autorzy (Lindemalm, Körling, Uddenberg, 1987; Wälinder, Lundstrum, Thuwe, 1978) piszą, że u starszych pacjentów wyniki są gorsze niż u ludzi młodych. Niedawno przeprowadzone badania kontrolne transseksualnych mężczyzn nie wykazały jednak związku między wiekiem pacjenta a rezultatami operacji (Schroder, Carroll, 1999).

Większość klinik odmawia wykonywania operacji u nastolatków. Tym niemniej istnieją pewne przesłanki przemawiające za tym, że standardowe procedury obejmujące psychoterapię, leczenie hormonalne, praktykę życiową oraz operację zmiany płci mogą być z powodzeniem stosowane u starszych adolescentów (Cohen-Kettenis, van Goozen, 1995).

Botze i Evehrs (1995) stwierdzają, że predyktorami większej satysfakcji z operacji zmiany płci są między innymi powodzenie w życiu zawodowym, wsparcie rodziny i otoczenia oraz realistyczne oczekiwania. Z drugiej strony Schroder i Carroll (1999) piszą, że mnie usatysfakcjonowane z psychospołecznych następstw operacyjnej zmiany płci są osoby żyjące w silnym stresie.

Skuteczne leczenie

Botzer i Vehrs (1995) przeprowadzili zakrojone na szeroką skalę badania porównawcze wyników operacji zmiany płci w celu ustalenia, które czynniki sprzyjają osiąganiu pozytywnych rezultatów. Autorzy stwierdzają, że większą satysfakcję odczuwają ci pacjenci, którzy przez co najmniej rok przed planowaną operacją funkcjonują zgodnie z pożądaną rolą płciową, przy czym im czas ten jest dłuższy, tym lepszy wynik. U osób przerywających etap doświadczenia w normalnym życiu odnotowano natomiast mniej korzystne rezultaty. CO oczywiste, zawsze bardziej usatysfakcjonowane będą te osoby, u których lepiej powiodła się sama operacja zmiany płci (Fleming, MacGowan, Robinson, Spitz, Salt, 1982; Ross, Need, 1989; Schroder, Carroll, 1999). Pozytywnym wynikom sprzyja też ciągłe podawanie horonów po operacji oraz realistyczne oczekiwania co do wyników zabiegu (Wälinder i in., 1978). Należy jednocześnie zauważyć że powyższe dobrze udokumentowane dane przemawiają za stosowaniem standardów HBIGDA.

Autor: Richard A. Carroll
Źróło: „Rozpoznanie i leczenie zespołu dezaprobaty płci”, „Terapia zaburzeń seksualnych” pod redakcją Sandry R. Leiblum i Raymonda C. Rosen (Gdańsk 2005).


1 Transseksualni mężczyźni, którzy (dzięki terapii hormonalnej lup operacji) mają kobiece piersi, ale zachowali męskie genitalia (przyp. tłum.)
2 Ludzie uważający, że ich płciowości nie da się ująć w ramy dychotomii męski-żeński. Niekiedy słowo to stosuje się też do określenia osób, u których wstępują jakiekolwiek zaburzenia identyfikacji płciowej (przyp. tłum).
3 Osoby, które sądzą, że mają w sobie jednocześnie psychikę kobiety i mężczyzny. Termin stosowany zwłaszcza w odniesieniu do Indian amerykańskich (przyp. tłum.)
4 Osoby noszące ubrania płci przeciwnej; choć niekoniecznie wiąże się to z konkretnymi zaburzeniami płciowymi, to w praktyce najczęściej tak określa się transwestytów (przyp. tłum.)
5 Polski tytuł: Młot na czarownice (przyp. red.)
6 Obecnie istnieje już nowsza wersja, z 2001 roku (przyp. red.)


Do artykułu dodano 31 komentarzy. Pokaż komentarze.



Powrót do: Terapia

Logowanie
Nick:
Hasło:

Ankieta
Czy uzyskałeś pomoc od organizacji LGBT ?
Trans-Fuzja
Tęczówka
Lambda
KPH
innej organizacji
nie otrzymałem/am pomocy
nie szukałem/am pomocy
Skomentuj

Wyniki ankiet
Użytkownicy
Zarejestrowanych: 8231
On line: 38
Zalogowani:
Wyszukiwanie
Myśl na tę chwilę
Żyj tak, aby twoim znajomym zrobiło się nudno, kiedy umrzesz. Julian Tuwim
Skórka
Organizacje i grupy LGBT


sekcja dla całego środowiska Trans

całe środowisko Trans


głównie Les/Gay

Zaprzyjaźnione strony

Crossdressing ogłoszenia



Trans randki
Trans rande
Transgender dating
Copyright (c) 2004-2015 by crossdressing.pl